これは事故ではない、事件だ!!

看護師さんが間違えて注入したのかと思ったら、違う薬剤を医者に渡したってことかな。危ないな…>

本当に、絶対にない世界であって欲しいですね。

これは…こんなミスで命が失われるなんて😨
ご両親はどれだけ無念か

かごライさんやってしまいそうなのだ...

これは悲惨だな…

『抗がん剤誤投与で白血病の乳児死亡』

静脈投与の抗ガン剤を看護師が取り違え、
医師も確認せず髄腔内に注入した。

基本的な安全確認を怠ったゆえに失われた命
ヒューマンエラーは、なぜなくならないのだろうか？

人間は過ちを犯す。

医療従事者に感謝って言ってたみなさーん☺️

自戒の念を込めて。

6R＋Aの徹底は大事
特に普段慣れない薬剤を扱う際は他者を巻き込むなど十分な確認が必要。

静岡県立こども病院HPより

ええっ！？！？！？
3回チェックするもんじゃないんか！？
ぶつぶつぶつぶつ呪文のように確認しながら言うもんじゃないんか！？
ダブルチェックすらもしてないってやばすぎん？

ニュース

我が子だったら一生許せないだろうな…。

看護師が取り間違えて医師に渡したと記事
→看護師が確認を怠り誤った薬剤を渡し、その後医師が正しい薬剤と信じて投与。

ある意味疑ってかかるのは大事な事。
ワクチンでもあったエラー。

どうやったら髄空と静脈を間違える？

抗がん剤投与のときは4箇所の確認を看護師2人がやる→合計8回の確認

髄注の時は医師が打つ。

どちらにしろミスは起こらない。
"やっていない"だけだ。

医療事故はあってはならないことだけど、静岡のこども病院といえば「見るからに普通の子はいない」「緊急性の高い子しかいない」「海外からも手術に来る」ような病院で大変な現場だと思うので、起こり得る事故なんだろうなと思う。ご冥福をお祈りします。

忙しすぎると命に関わる薬扱ってる感覚が麻痺することがある。
それにしても抗癌剤の取り扱いは本当にピリピリするよ。
自分への戒めのためにここにはっとく。

忙しが、過ぎるんですよ。
だから取り違えるし、確認不足も起きる。

医療事故のニュース見るたび苦しくなる。一つのミスが命に直結する緊張感思い出す。

静脈へ投与するはずの薬を髄腔内投与した3ヶ月児死亡事故。本当にあってはならない事。お悔やみ申し上げる。原因究明と再発対策を

投与薬剤チェック用の監視AIが必要だと思う。

人間は疲れや不注意が必ず発生するから、機械のサポートは重要。

医療事故じゃなくて医療事件な

全員免許剥奪。 命に従事する仕事はそれほどの事。謝罪で済む話か

"ワザとじゃないんだから"ってセリフのそこのお前、 「他人事」だろ？

まあどう頑張っても一定の確率で起こるんでしょうね。自分とその周りで起きないことを願うだけです。

★
じじ川柳

どんなに注意してもヒューマンエラーは0にはならない。明らかな重大な過失が無い限りミスの当事者には責は問うべきではない。がしかし医療者も患者側も当事者は立ち直れない程のダメージを負う

メモ(今後詳細を追う)
抗がん剤で薬剤部のチェックをもすり抜けたのかしら……
血液がんを新人からやってたので個人的にすごく気になる。

ミスで済む話か
これで抗がん剤は激薬と言う事が世の中に浸透したかな

点滴静注を誤って髄注…
ありえないミスって思うかもしれないけどそんなミスが起きるんだよなあ…
俺も後期研修で全然大した指導もされてないのに血液病棟でマルクも髄注も上級医つかまえられず1人でやってたけど事故がなくて本当によかった…あの病院の危うさを感じたわ…

本当に辛いニュースです。
親目線でみると涙が出るほど悲しいです。
人が人を診るので、医療過誤は100%防げないのは事実。
でもこの過ちを絶対に無駄にしてはいけない。
助かるために勇敢に闘った小さな命を無駄にしてはいけない。
心からお悔やみ申し上げます。

親御さんの心情を思うと辛すぎる。

これは起きてはならない事故
だ。ヒューマンエラーを最も警戒し注意を怠る事は許されない。

さすが医療従事者。

一連のツイートの大本はコレ。

亡くなったお子さんの御両親はお気の毒なのだけど。
このケースのミスが起きないようにするしくみづくりも大事だよね(´ω｀) →

2/16(水)

これなぁ……
マジでこの手の事故って絶対に起きてはいけないのは分かるんだけど、どう防げば良いかマジで分からんのよなぁ

AraCとかメソ？当事者の気持ちを想像すると悲しくなる…いい再発防止案が見つかるといいな…。

皆つらいなぁ・・・

コメント欄がヒューマンエラーのダブルチェックの話で盛り上がっていて、ワクチンに対するヤフコメ欄の反応と全然違う。

こ、これは…メソトレキサートではなくてビンクリスチンを髄注してしまったのだろうか。。

ヒューマンエラーはゼロにできないとはいえ結末が残酷すぎる。ご冥福をお祈りします。

ミスって起きるけど、こんな時に、こんなところで、とは。神様のいたずらにも限度があるよ〜

ただ一言怖い。
ご遺族の気持ちを考えると言葉が出ない。

娘ももしかしたらこんな事になってたかもしれないと思うと辛い。赤ちゃんのご両親のことを思うと泣けてくる。

髄腔内に誤投与ってことは、アンギオ中だったの？乳児にも抗がん剤とか入れるんだなあ小児科は未経験なので知らなかった
そこまでして生かさなきゃいけないの…とも思うけど、子供は決定権がないからなあ
どちらにせよ生存率が低そうな治療だ

可哀想に薬の管理どうしてたのだろいか？赤ん坊のいる所に何故に抗がん剤の薬があるの？経緯が気になる。

“病院によると、治療のために静脈内に投与する予定だった抗がん剤を、医師が背骨に囲まれた場所にある脊髄腔に誤って注入した”

とんでもない事故が起きてしまった。…
こわい。

メディカルのHFEに出会って（業務を割り当てられた）理解が進むにつれとて、薫陶とある種の衝撃を覚えただけに、この手のニュースは色々と考えされらるし、辛い。これは辛すぎる

お悔やみ申し上げます。心痛むわ、誰も得せんし…全員悲しい

乳児急性白血病で入院していた当時生後3カ月の乳児

病気ってだけでも辛いのに、ヒューマンエラーで大切な子供が亡くなったらやり切れないな…

髄注か💉

アホか？

酷いね。
1歳未満の生存率はけして高くないけど、小児がんも80%は助かると言われているのに。
ここの病院は、がんの子供が沢山入院している。抗がん剤も毎日扱っているだろうし慣れは怖い。

うちの下の子も3ヶ月だから震える

医療事故の裏側

この事件とは関係ないが、例えば医者が右側に指を向けると言うことは患者にとっては左側になることから
左右の取り違えって意外と多いかも？

こう言うところこそ、早くAIチェックが導入できたらと思う。

酷い！！

今時は国が毒を薬と偽って
国民に与える時代…

この子の白血病は母親の💉のせい
って事は無い！？

抗がん剤投与の間違いも
ワザとだったって事は無い！？

何もかもが疑わしい！！

何でこんな事が起こるの？
ただでさえ病気で苦しかっただろうに。
家族も今後が不安で堪らなかっただろに。
病院もダブルチェックとかしてるはずなのに。
救いたかったはずなのに。
ただ辛過ぎる。
家族堪らないよ。

抗がん剤を誤投与、乳児死亡
ヒューマンエラーをなくすのは至難の業だよなぁ。
私も他人が作った薬を静注する時、「これは○○だよね？」と確認するけど、作った時にそうだと思って作られていたらアウトだしな。やっぱ作るときにダブルチェックは必須だな。

メソトレキセートとビンクリスチンの取り間違いかな？

この記事の見出し、読者に誤解を与えます

増員した上でダブルチェックが正解。
厚労省の役人が天下りして奪い取る金や、大学の経営陣がせしめようとする金が、現場に必要なスタッフを配置出来ない原因。
医療事故の要因とも言える。
大学・医療・官公庁の給料をベーシックインカムにすれば医療事故は直ぐに無くなる。

MLLのプロトコール的にメソじゃなくてオンコビン髄注しちゃったんかな。色でわかりそうだし、県立こどもなら抗がん剤慣れてそうだけど。ミスすると命に関わるから怖いよなぁ。

(ﾉД`)ｼｸｼｸ

こんな苦しいニュースを目にしなくてはならないなんて。どんな状況であれ、あってはならないミスだけれど、親御さんはもちろん看護師さんの心中を考えても誰も救いが無い。防ぐことはきっとできたんだけど。患者が大人でも髄注は背を向けてる状態だしなぁ。ﾊｧ･･･

ほんまか?
子供アドレナクロム麻薬つくる
ために

髄注と静注か。
通常のシリンジが接続できないルンバール針はあるけど、それでも100%防ぐのは難しいな

つらい、、、命を救う現場で、、、

小児急性じゃなく、乳児急性ってのがあるんだね。小児だって大変だったのに乳児じゃ…ほんと神経使ってただろうに。
抗がん剤後辛いのに誤投与は…ね

これはヤバイ!
自分も他人事てないので気をつけないと!

うわー
マジでごめんで済まんな、、、

😱😡😰殺人やない🤬😡

取り返しのつかないミスだ

医療ミスはどんなに気をつけてても起こっちゃう。それも毎日。

ミス起こる時って色々と重なるんだけど、スタッフ間の声かけコミュニケーションは本当に大事。

一医療従事者として再度、気を引き締めて業務にあたります。

亡くなった赤ちゃんご冥福をお祈りします。

乳児が死亡するような
薬を打った大人が
健康でいられるはずがない。


これとは逆の流れが、
コロナワクチンで
引き起こされようとしています。
絶対に打ってはいけない。

うちの母が抗がん剤始めてすぐ
点滴漏れた事があって
腕パンパンに腫れて
何ヶ月も苦しんでて
抗がん剤は怖いと思った(；ω；)

人のやる事とは言え
間違えましたではすまんと思う

確認は大事なのよ。ダブルチェックとかさ。

ありえんな。看護師、ダブルチェックしていたんだろうか？基本に帰って仕事しなくちゃ！

小児内科で過去に働いてました。本当に生死が隣り合わせの現場で、常に緊張感と恐怖感を持って働いていたなぁと今でも恐怖が蘇る程。患者様のご冥福をお祈りするばかりです。

フィギュアでもこんな話してるね

可哀想

痛ましい話だけど、世の中に完璧な人などいない。

😭😭😭

一体なんでこんなことになってしまったのか、きちんとした原因解明と責任の特定が行われて欲しい。
医療事故ではしばしば再発防止だけ叫んで原因特定が避けられますが、良くないと思います。

酷い医療過誤だ
赤ちゃんの両親は病院に殺されたと感じているだろう
間違えましたじゃ済まない
赤ちゃんと両親が可哀想すぎる

3ヶ月の子が乳児急性白血病になるものなんですか…ご時世なのでアレのせいではと思っちゃう

最悪。意図的じゃないん⁉️うざ💢💢💢💢ご両親に詫びろ❗️詫びても許さんけどな💢💢💢💢💢…

こんな初期の間違いを犯す。
頑張れた命が終わる。
あまりにも悲しすぎる。

起きたらいかん事故が起きた…。
成人の血内にいたから、この治療がどういうものかわかります。子供の場合年齢にもよるけど、鎮静して行うのが多いことも。
予防策よりもまず、なぜ起きたのかを明らかにしてほしい…。

身につまされますね。

😖なんで、そないな事が
起こるんやろ！

▶︎酷い！

痛ましい……

私も医療過誤により全身癌、障害者となりました。仲裁を委ねた医師会の委員会は、病院を守るためのもので弁護士も対策のプロ。太刀打ちできませんでした。加入する保険で解決できれば、それでよし。ではなくて、本気で改善策を講じて欲しいです。

ダブルチェック体制はしっかりしてたのか？😰

確認ミス？
注射器にラベルするとか、
別のトレイに準備するとか、
使用する位置が違うのに？
ダブルチェックの前に薬剤師が確認してるはずでは！

胸が締め付けられる…

これも事故。
で、交通事故と何がちゃうん❓
交通事故は、交通刑務所。
医療ミスは❓

これは辛い。。